Primera víctima del ébola en el Callao

ALDO LAMA, Director de la Dirección Regional de Salud del Callao prepara maletas.

Ya lo habíamos hecho notar en un post colocado en “El duende que camina” (ver enlace), señalando los errores que había tenido el manejo de un paciente catalogado como “presunto caso de ébola”, quien no reunía los criterios clínicos ni epidemiológicos para ser considerado como tal.

Eso lo señalamos oportunamente ante autoridades del hospital Carrión, pero ellos parece que estaban embarcados en dar un manejo más político que técnico; por lo cual dijimos “lamentamos que la ciencia claudique ante la política”.

Ese error le ha costado caro al Hospital Carrión y a la diresa Callao, al punto que han sido EXCLUIDOS de la Resolución Ministerial N°777-2014/Minsa que conforma el Comité Nacional Asesor de Expertos para la preparación y respuesta ante la posible presencia del virus del ébola en el Perú.

Director del Hospital Ventanilla hace una fuerte denuncia

Revisada la web, encontramos que a propósito de la demora en el pago a los trabajadores contratados del Hospital Ventanilla, (CAS) el director de dicho nosocomio, David Gonzales, responsabiliza a Aldo Lama, director de DIRESA Callao.

Pero además, (como se aprecia en el video que también colocamos) lanza duras expresiones al referido Lama, criticando el manejo que tuvo en el caso de no-ébola, amén de señalarle actitudes de figuretismo y de falta de criterios para priorizar los gastos.

El peso político del director de Ventanilla

Si analizamos en entorno de Félix Moreno, Presidente reelegido de la región Callao, encontramos que ambos, Moreno y Gonzales, son de la San Martín y sus vínculos políticos son más fuertes que lo que podría presumir Aldo Lama en el actual contexto político.

Muchos señalan que Lama se ufanaba de ser hombre de confianza de todos los gobernantes de turno, así decían que en su despacho colocaba según corresponda las fotos del presidente Fujimori, García, Toledo y ahora último del Presidente de la región Callao.

La crítica es dura

Impensadamente, el otrora todopoderoso director de salud ha sido virtualmente lapidado por el director de Ventanilla, quien se supone que en el organigrama estructural de diresa – Callao, es un subordinado de Lama.

Así están las cosas y todo hace presagiar que el ébola ha cobrado su primera víctima en el Callao, por lo que Aldo Lama no tiene más remedio que ir preparando sus maletas.

 

El Ébola: al día siguiente del simulacro

Por su ubicación geográfica, de ser un hospital próximo al aeropuerto, que tendría el espacio ad hoc para implementar una “Área de Aislados” en la eventualidad del ingreso por nuestro primer puerto de algún paciente presuntamente infectado por el temible ébola, se decidió que en este nosocomio debería funcionar el centro de manejo de esta enfermedad.

 

El área escogida fue el Centro de Excelencia CENEX, donde se brinda atención a pacientes tuberculosos multidrogoresistentes, el cual tiempo atrás, gracias a un proyecto, fue remodelado para la hospitalización de pacientes en la fase de resistencia a drogas antituberculosas.

Así lo vimos el día del simulacro, literalmente “vestida de fiesta”, con los arreglos necesarios para la visita de personal del ministerio y mostrarse ante los medios de comunicación como el área ideal, con un reluciente cartel donde se leía “Área de Aislados”. Mucha publicidad se produjo ese día por este motivo.

 

 

Hoy, solo unos cuantos días después, hemos pasado por los exteriores de este servicio y nos hemos dado cuenta que ya dejó de ser “la vedette” de hace poco, prueba de ello es que el cartel que lo distinguía como Área de Aislados, está a punto de caerse sin que a nadie le interese, tal vez porque ya no está la prensa y entonces daría lo mismo volver al pasado.

 

Simulacro de Ébola en el Hospital Carrión

Me decía un trabajador que el simulacro de Ébola de esta mañana en el Hospital Carrión, parecía haberse planificado para ser desarrollado de manera casi clandestina.

En efecto, un tiempo atrás por boca del director del hospital los médicos clínicos fuimos informados que seríamos nosotros quienes tendríamos que asumir el manejo de estos casos; en consecuencia suponíamos estaríamos comprendidos en este simulacro.

Pero no fue así, porque ningún médico representante de las servicios clínicos estuvo presente. Tampoco lo estaban ni el personal de enfermería ni los trabajadores auxiliares que se encargan de manera rutinaria del traslado de pacientes en el hospital. Solamente estaba “la gente del ministerio”.

Pero como hemos señalado, nadie sabía nada o tal vez por razones que ya iremos encontrando, no se invitó a ningún personal asistencial del hospital.

El CENEX es ahora el AREA DE AISLAMIENTO

El área asignada para estos pacientes es el que se entregó para el CENEX para hospitalizar pacientes tuberculosos multidrogoresistentes, al cual hemos ido en repetidas oportunidades para pasarles visita por alguna comorbilidad.

Este ambiente que luce ahora un cartel en la parte exterior que dice “área de aislamiento”, tiene una particularidad y es que en su remodelamiento se rompió el equilibrio arquitectónico del antiguo hospital Carrión, colocando en la parte externa una rampa totalmente antiestética, que va desde el primer piso hacia el segundo, de manera que las camillas tienen que ser empujadas por las técnicas de enfermería, quienes nos cuentan que a veces tienen el temor que se les vaya en retroceso.

La protesta de los trabajadores

Los exteriores habían sido cercados por la vigilancia externa para la realización del simulacro. Me decían que cumplían la orden de no dejar pasar a nadie. Solamente directivos de la Junta Directiva de los trabajadores habían logrado colocarse frente a este ambiente y desde ahí expresaban su protesta, tal como se puede apreciar en el video que estamos colocando en este post (ver enlace).

Los dirigentes de trabajadores me explicaban que su protesta expresa en primer lugar su preocupación por la manera como está siendo manejado un problema de salud pública que, a partir de la información dada por los medios de comunicación ha infectado a trabajadores asistenciales en otros países del mundo; asimismo que no entienden cómo un hospital que atraviesa en estos momentos una clamorosa falta de insumos puede haber sido escogido para este fin; también sobre las medidas de bioseguridad, que de ordinario, para las patologías más comunes no se cumplen.

No existe un fluxograma

La ausencia de este instrumento que ordena la atención de los pacientes, se vio reflejado en lo que se ha considerado una falta de criterio para  el manejo del paciente Bah Mohamed, de origen africano, dado de alta para luego ser internado en otro nosocomio de la capital porque el egreso hospitalario fue firmado por un administrativo y no un asistencial.

El cuerpo médico no existe

Este simulacro ha demostrado que la organización médica del hospital Carrión no existe y que por esta razón no ha sido tomado en cuenta en un simulacro que va a involucrar a los médicos asistenciales.

 

Esperamos que este simulacro permita superar estos errores.

 

Quien firmó el alta del paciente Bah Mohamed?

Habrá sido acaso la bachiller, tal era uno de los tantos comentarios que se escuchaban en el ambiente médico del hospital cuando se enteraron -por los medios de comunicación- que Bah Mohamed, el ciudadano de la república africana de Guinea internado para descarte de Ébola había sido de alta del Hospital Carrión.

 En esa misma línea, otras personas criticaron el hecho del alta producido un día después de haber sido internado, haciendo reparos a “que el paciente haya recibido el alta médica en un hospital del puerto del Callao, después de que se descartara que tiene el ébola y al parecer sin haber determinado la causa real de su dolencia”.

Se entiende el malestar de los médicos porque casi sólo unas horas después del alta, el paciente haya reingresado a otro establecimiento de salud para los estudios correspondientes orientados a determinar la causa de sus molestias, dejando  en mal pie a la institución, ya que podría interpretarse como que este hospital no habría tenido la capacidad de hacer el estudio correspondiente.

Quién fue el médico tratante?

Nada se sabe acerca de quién asumió la función (y la responsabilidad) de ser el médico tratante, es decir, el profesional encargado de pasarle la visita médica, ordenar el plan de trabajo, hacer las indicaciones terapéuticas y finalmente determinar el momento del alta, firmando la papeleta correspondiente.

Según se desprende de los medios de prensa, el director regional de salud, informó que su diagnóstico es dispepsia flatulenta, afirmando que "El diagnóstico de dispepsia flatulenta lo puede tener una persona cuando come un alimento que le cae mal, por eso los vómitos, diarreas y malestar general. Muchas dispepsias son producidas por un virus, que puede producir un poco de fiebre pero no es ébola", aseguró a la emisora RPP Noticias. http://feeds.univision.com/feeds/article/2014-10-14/paciente-africano-al-que-se

Por qué ocurren estas cosas?

Se ha percibido en este caso manipulación política extrainstitucional que ha hecho que el caso se salga de los cánones del manejo ordinario que tienen los pacientes internados en un establecimiento de salud de manera habitual, al extremo que no sólo estos personajes determinaron la duración del internamiento sino también el momento del alta. 

 

La importancia de las definiciónes de caso (de Ébola)

Una de las debilidades del actual Sistema de Vigilancia implementado en el aeropuerto parece ser la carencia de una definición operacional de caso, lo cual explicaría el error diagnóstico en el paciente ingresado al Hospital Carrión como presunto caso de ébola.

Qué es una la definición de caso

La definición de caso es el elemento fundamental en el desarrollo de un sistema de vigilancia porque permite definir los criterios clínicos, de laboratorio  y epidemiológicos que identifique a un individuo como enfermo del suceso epidémico y representa el instrumento básico para las actividades de recolección de datos de vigilancia. De ella depende la detección, la notificación y la clasificación de casos.

La definición de caso debe ser lo suficientemente sensible para captar los casos verdaderos de forma sencilla y rápida y lo suficientemente específica para evitar que el número de casos falsos positivos sea excesivo.

La definición de caso debe distinguir niveles con criterios específicos a distintos grados de certeza diagnóstica como, por ejemplo, los siguientes:

• Caso sospechoso: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia alguna de laboratorio (ausente, pendiente o negativa).
• Caso probable: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia definitiva de laboratorio.
• Caso confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos y/o síntomas compatibles con la enfermedad.

El documento Plan Nacional de Preparación Respuesta frente a la posible introducción del Virus del Ébola aprobado por el MINSA para enfrentar el actual problema de Ébola tiene la debilidad de no colocar de manera específica una definición operacional de esta enfermedad, lo cual podría dar margen a alguna variabilidad en la calidad de caso.

Algunas Definiciones Operacionales

La Secretaría de Salud de México en su documento técnico establece:

Caso Sospechoso de Enfermedad por Virus del Ébola: Toda persona con fiebre y uno o más de los siguientes signos o síntomas: debilidad intensa, mialgias, cefalea, dolor de garganta, dolor abdominal, vómitos, diarrea, exantema, disfunción renal o hepática, tos, disentería, gingivorragia, púrpura, petequias, hematuria o hemorragias a otro nivel y que, durante los 21 días anteriores al inicio de los síntomas, haya estado en áreas con transmisión, o que haya tenido contacto con algún caso confirmado.

Los CDC (Centros de Control de Enfermedades)/USA establecen:

La recomendación de los CDC es considerar como caso sospechoso a todo aquel que tenga signos y síntomas compatibles (fiebre >38.5oC o alguno de los siguientes: cefalea, debilidad, dolor muscular, vómitos, diarrea, dolor abdominal o hemorragia) "en pacientes que hayan viajado a una zona con casos de ébola, en los 21 días antes del inicio de los síntomas".

 

 

 

 

 

La cola del ébola

 

El caso del pescador africano aislado en el Hospital Carrión bajo la presunción de ser un caso importado de Ébola y que finalmente resultó ser una falsa alarma, está que trae cola.

Esta mañana, bastante temprano, siendo las 07:00 hs. al llegar al hospital encontramos que las medidas de seguridad implementadas por la empresa de vigilancia para el ingreso de personas se habían extremado, pues las puertas se mantenían cerradas y sólo se abrían para permitir el pase del personal que llega a trabajar a esa hora, pero que impedía fuertemente el acceso al interior del nosocomio de la gran cantidad de periodistas que se hallaban en las afueras del establecimiento.

Entre esa nube de periodistas nos llamó la atención la presencia, en las afueras del hospital, de un personaje vestido con ropa hospitalaria, al lado del presidente de la Federación Médica quien hacía declaraciones a la prensa.

El personaje vestido con lo que se supone era un EPP (equipo de protección personal) utilizado para la bioseguridad hospitalaria, mostraba al público agolpado a su alrededor que esa indumentaria no servía para proteger a los trabajadores del temible mal del èbola.

Debe ser la oportunidad para pagar la deuda social

Ayer mismo ante la presencia del funcionario representante del Ministerio de Salud quien se encontraba en el Hospital Carrión, el sindicato de trabajadores mostraba diversas indumentarias señalando que estas no servían para las medidas de bioseguridad de los trabajadores.

Sumadas esas expresiones a las de esta mañana, encontramos que los trabajadores reclaman que la indumentaria sea realmente el EPP para casos de èbola, tal como aparecen en otros países del mundo, sobre todo donde se están manejando casos reales de èbola.

Pero ello además, sería una manera indirecta de hacer ver a la población a través de los medios de prensa, el déficit crónico de insumos necesarios para la atención cotidiana de los pacientes.

Esperamos entonces que el ministerio vea no sólo los insumos para los casos probables de ébola, pues tienen el dinero recibido en el marco de la declaratoria emergencia, sino que sea la oportunidad para pagar la deuda social con los hospitales, dotándolos de los insumos ordinarios para la bioseguridad de los trabajadores.

Lo sustancial es la calidad del triaje

Si bien es importante el tema de los EPP, que de repente hasta podría ser banalizado por el ministerio en esa lógica que les notamos, lo sustancial va a resultar la calidad del triaje que se hace en el aeropuerto, pues como señalamos en un post anterior (ver enlace) un triaje deficiente mantendrá el riesgo de aislar a casos falsos de la enfermedad y el sistema recibirá las críticas generalizadas tal como aparecieron ayer mismo en las redes sociales.

 

 

 

EBOLA: Los riesgos de una falsa alarma

El Ebola ha desatado una crisis de miedo a nivel mundial aparentemente explicada por su alta mortalidad, que tiene una tasa de letalidad de alrededor de 50%, lo que significa de cada 100 pacientes con esta enfermedad mueren la mitad,  es decir el 50%.
 

Caso Hospital Carrión

El Ministerio de Salud (MINSA) ha señalado que el domingo 12 de octubre se reportó en la Sanidad Aérea del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez del Callao el caso de un ciudadano de la República de Guinea ingresado al país por vía marítima desde Chimbote, que presentaba fiebre y malestar general, por lo cual fue derivado para su aislamiento en el Hospital Daniel Alcides Carrión del Callao.

El paciente fue hospitalizado en este nosocomio en un ambiente que corresponde al CENEX, donde se internan los pacientes tuberculosos MDR y XDR, quienes han sido trasferidos a otros establecimientos para dejar habilitada esta sala.

El caso NO puede ser èbola, de ninguna manera

La medicina, como ciencia, tiene claramente establecidos los criterios para hacer los diagnósticos de las enfermedades.

En el caso de las infecto contagiosas como el èbola, es indispensable que cumpla los criterios epidemiológicos en base a la relación caso - contacto, que significa que el paciente debe haber estado en contacto con algún enfermo de esta enfermedad, quien pasaría a ser considerado como caso primario, por lo menos 21 días antes, que es el período de incubación reconocido para que el contacto infectado por èbola pueda desarrollar la sintomatología clásica.

Recordemos que las enfermedades no aparecen por generación espontánea ni se dan por el azar, sino que existen factores de riesgo asociados en una red de causalidad que explican la ocurrencia de un nuevo caso.

Es decir, un nuevo caso de èbola como se planteó que sería el marino que acaba de ser internado en el Carrión, debería haber estado en contacto por lo menos 21 días antes con otro caso con diagnóstico confirmado de la misma enfermedad; pero sucede que este paciente procede de Guinea Ecuatorial donde no se han reportado casos de èbola y como lo reconoce el Ministerio de Salud salió de su país hace dos meses.

Basado en este razonamiento científico, sostuve ante la dirección del hospital esta mañana, que este paciente NO tiene criterios clínicos ni epidemiológicos para Ébola y por tanto es imposible que sea èbola. Así de simple.

Los efectos negativos de una falsa alarma

No se ha estimado que un error de calificación en el triaje en el aeropuerto puede crear una falsa alarma y generar graves efectos negativos en la población, que en casos extremos llega a psicosis colectiva si no se actúa racionalmente; también sobre la institución que se ve amenazada con una “corrida” de pacientes, lo cual afecta la captación de sus ingresos propios; y también al país por los efectos perversos de las epidemias sobre el turismo y la economía.

Entonces hay que tener mucho cuidado con la manera como se actúa. El triaje debe ceñirse a una definición operativa de caso que considere criterios clínicos y criterios epidemiológicos.

Donde estuvo el error?

Analizando el Fluxograma de Referencia hacia el Hospital Carrión, encontramos que el TRIAJE, que es la evaluación de pacientes sospechosos de la enfermedad que se hace en el aeropuerto Jorge Chávez por parte de la Sanidad Internacional, a cargo de personal de salud dependiente de la Dirección de Salud del Callao, no calificó correctamente el caso de este marino.

Si allí se califica a un paciente como sospechoso de èbola es derivado (referenciado) al Hospital Carrión, donde no existe un segundo triaje, sino simplemente se procede a internar al paciente en un ambiente previamente determinado, pues según la normativa, el hospital no tiene atribuciones de hacer un segundo triaje.

Creemos entonces, que una adecuada evaluación epidemiológica hubiera impedido que suceda esta alarma y que se haya aislado a un hombre prejuiciado tal vez por ser de raza negra y proceder del África.

Propuestas Mejora

La vigilancia epidemiológica debe continuar, pero se debe fortalecer el sistema de triaje en el aeropuerto para impedir se repitan casos similares evitando una alarma innecesaria.
 

La mediocridad es íntima amiga del oportunismo

Un hecho patético es lo que acaba de ocurrir en el servicio de medicina, donde un jefe de departamento carente del currículo básico para asumir cargo alguno en caso esto se diera concurso en donde las cosas se definirían meritocráticamente, decide fiel a su pobre nivel competitivo encargar una jefatura de servicio violentando toda la normatividad existente.

La lógica de los mediocres

Claro, si él ha sido designado para ese cargo también de esa manera, entonces asume que esa debe ser la tendencia para mantener la cadena de mando en una línea de mediocridad, donde lamentablemente el propio órgano de dirección parece estar involucrado.

Lo preocupante es que carente de escrúpulos no le interesa involucrar a profesionales jóvenes recién incorporados a la institución para darles un cargo “de favor” y “señalar” que esa debe ser la manera de ascender sin hacer carrera administrativa, aunque lo que se busca entrelineas es “tenerlos agarrados” y supuestamente comprometidos a obediencia ciega.

Pero lo adultos deben definir su conducta

Pero, en una relación de adultos, máxime de un profesional que ha terminado exitosamente su carrera, asumimos que debe tener la capacidad para decidir si es o no correcto lo que está haciendo y, asimismo, desde un enfoque ético, decidir qué es lo correcto y qué no le es.

Una organización formal se establece precisamente para lograr sus objetivos basados en un orden institucional, estando claramente establecidos los criterios para asumir la línea de mando en una progresión de la carrera administrativa, tal como se ésta se define en el Manual de Organización y Funciones.

Entonces si un profesional de la salud que ha sido advertido suficientemente de lo que significa aceptar propuestas ajenas a estos principios normativos, cae en esta trasgresión de las normas tendríamos que ver si estamos ante un caso de ingenuidad, o si está siendo tentado por el oportunismo.

Mal pronóstico, porque entonces creerán que esa es la manera de asumir cargos, pisoteando normas, afectando la línea de carrera.