El accidente aéreo en los Alpes franceses y el modelo de Queso Suizo de seguridad

El reciente accidente del vuelo 4U9585 de Germanwings, subsidiaria de Lufthansa, que se estrelló con 150 personas a bordo, donde Andreas Lubitz quien estuvo al mando de la aeronave precipitó intencionalmente el avión sobre los Alpes franceses con la consiguiente muerte de todos los pasajeros, debe ser materia de una profunda revisión de los protocolos de seguridad, porque si éste sufría de una alteración mental severa como es una depresión que lo llevó al suicidio, estamos ante un escándalo en materia de seguridad aérea, máxime si este acto demencial significó además la muerte de todos los pasajeros.

La segunda caja negra del avión de Germanwings confirma que el copiloto estrelló la aeronave de forma voluntaria y revela que accionó varias veces los mandos para que el aparato descendiera más rápido, según ha informado la Oficina de Investigación y Análisis de Accidentes de Aviación Civil de Francia (BEA).

Sufría un cuadro depresivo

La revisión posterior de los hechos revela que el copiloto sufría de depresión severa y no estaba con alta médica, por lo que estaba invalidado para asumir la responsabilidad de pilotear una aeronave.

Se sabe que la Fiscalía de Dusseldorf que está investigando al copiloto Andreas Lubitz tras este accidente, ha afirmado que recibió atención psicoterapéutica.

Qué pasó entonces?

De acuerdo a la información existente, la aerolínea alemana Lufthansa dijo que había hallado correos electrónicos que muestran que el piloto Lubitz, le había dicho a su escuela de vuelo que había sufrido un período de depresión grave.

La revelación aumenta los interrogantes sobre la idoneidad de las pruebas psicológicas para los pilotos y sobre las estrictas leyes alemanas de confidencialidad médico-paciente que habría impedido a la compañía a buscar información sobre las condiciones médicas de sus empleados, por lo que la empresa de aviación ha dicho que Lubitz había pasado las evaluaciones de los examinadores médicos en su última revisión anual.

El tema de seguridad en medicina

En medicina nos interesa sobremanera el tema de seguridad, porque nadie en su sano juicio aceptaría que alguien al cuidado de la salud actúe intencionalmente en contra de ella.

Ya el padre Hipócrates (460 años ac) con el aforismo Primum Non Nocere, que se traduce en castellano como “lo primero es no hacer daño” nos señala que el quid de la medicina es la seguridad del paciente, por lo cual a todo estudiante se le enseña que debe considerar los posibles daños que sus acciones puedan provocar.

Por cierto que la sociedad se escandaliza –con justa razón- ante un daño provocado por impericia, imprudencia o negligencia, razón por la cual el tema es permanente tratado utilizando diversos modelos para el análisis del error en medicina, del evento adverso y otras formas de daños producidos de manera no intencional.

El modelo del queso suizo de causalidad de los accidentes

En el tema de seguridad el modelo “del queso suizo” es utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria. Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan. Esto fue propuesto originalmente por Dante Orlandella y James T. Reason de la Universidad de Manchester y se ha ganado ya una amplia aceptación. A veces se llama el modelo del efecto acumulativo.

Orlandella y Reason plantearon la hipótesis de que la mayoría de los accidentes se pueden remontar a uno o más de los cuatro dominios de fallo:

1. Influencias de organización, que abarcan aspectos tales como la reducción de los gastos en formación de pilotos en tiempos de austeridad financiera.
2. Supervisión, que abarca por ejemplo, el vínculo de los pilotos sin experiencia en un vuelo nocturno en tiempo adverso conocido.
3. Condiciones previas para actos inseguros, que incluyen personal de vuelo fatigado o prácticas de comunicación inadecuados.
4. Los actos específicos.

El modelo incluye tanto las fallas activas y latentes

• Las fallas activas abarcan los actos inseguros que pueden estar directamente vinculadas a un accidente, como por ejemplo (en el caso de los accidentes de aviación) errores del piloto.
• Las fallas latentes incluyen factores contributivos que pueden permanecer en estado latente durante días, semanas o meses hasta que contribuyen al accidente.

Aplicaciones en el campo de la salud

El mismo marco se aplica en la asistencia sanitaria. Por ejemplo, una falla latente podría ser el embalaje similar de dos medicamentos que a continuación se almacenan cerca uno del otro en una farmacia. Tal fracaso podría ser un factor contribuyente en la administración de la droga equivocada a un paciente. Esta investigación llevó a la conclusión de que los errores médicos puede ser el resultado de “fallas del sistema, no defectos de carácter”.

El tema de la salud mental

Si asumimos que el copiloto, quien en ese momento estuvo a cargo de la aeronave sufría un cuadro de depresión severa que no habría sido advertido en la evaluación mèdica, estamos ante una evidencia de la debilidad en el tema de la evaluación de la salud mental de quienes ejercen profesiones de gran responsabilidad, lo que obliga a disponer de procesos de selección y servicios de asistencia continua más severos en cuanto a la salud mental.